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Dr. Alexandre Lobel
Dr. Alexandre Lobel

Fertilização in vitro (FIV)

por Alexandre Lobel

A fertilização in vitro (FIV) tornou-se conhecida em 1978 com o primeiro nascimento bem-sucedido mediante a técnica. Chamada popularmente de “bebê de proveta”, surgia como uma alternativa importante para os problemas de fertilidade feminina.

Foi desenvolvida com o propósito de solucionar infertilidade provocada por obstruções tubárias.

Porém, nos últimos anos evoluiu. Na década de 1990, por exemplo, com a introdução da injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), revolucionou o tratamento de infertilidade masculina por fatores graves, aumentando ainda mais as taxas de sucesso gestacional já bastante expressivas.

Além disso, um conjunto de técnicas complementares foi sendo incorporado ao procedimento no decorrer dos anos.

Elas possibilitam atualmente a superação de problemas específicos, como a identificação de doenças genéticas e alterações cromossômicas por meio da análise de células embrionárias.

Essas técnicas tornaram também possível a gravidez de casais homoafetivos femininos ou masculinos pela doação de gametas e embriões e pelo útero de substituição, técnica mais conhecida como barriga de aluguel.

Este artigo explica o tratamento por fertilização in vitro (FIV), destacando os casos em que ele indicado e as principais técnicas complementares ao procedimento.

Entenda como o tratamento por fertilização in vitro funciona

Antes de iniciar o tratamento, homens e mulheres são avaliados por vários testes para identificar o que causou o problema de fertilidade. Inicialmente, são realizados o exame físico e a anamnese, que são importantes para avaliar as condições de saúde e o histórico familiar e clínico dos pacientes.

O primeiro teste realizado para avaliar a fertilidade feminina depois da avaliação inicial é o de reserva ovariana, que permite determinar a quantidade e a qualidade dos gametas femininos, os óvulos.

A reserva ovariana é avaliada por exames hormonais, como do hormônio antimülleriano, e por ultrassonografia para contagem dos folículos antrais (folículos em estágio que revela que poderão amadurecer ao sofrerem o estímulo hormonal durante o ciclo menstrual).

Também é indicada a histerossalpingografia, que avalia as condições das tubas uterinas, órgãos fundamentais para a gravidez, inclusive na FIV.

Já o espermograma é o primeiro exame masculino para avaliar a fertilidade do homem. Ele possibilita a análise de critérios como morfologia e motilidade dos espermatozoides, assim como da qualidade seminal.

De acordo com os resultados, podem ser solicitados outros exames laboratoriais e de imagem.

Os laboratoriais incluem exames de sangue, testes de urina e sorológicos, que podem indicar a presença de bactérias responsáveis pelos processos infecciosos. Eles provocam falhas na implantação do embrião e abortos espontâneos.

Também podem ser solicitados testes hormonais, para avaliar os níveis dos hormônios envolvidos no processo reprodutivo. Alterações nos níveis podem comprometer a produção de óvulos e espermatozoides.

Exames de imagem, por outro lado, avaliam a saúde do sistema reprodutor e indicam a presença de condições podem causar infertilidade, como endometriose, miomas, pólipos, cistos e aderências nas mulheres, que podem causar obstruções nas tubas uterinas e alterações no útero.

Nos homens, permitem detectar obstruções nos dutos que armazenam e transportam o espermatozoide e nos testículos.

Se houver suspeita de infertilidade por fatores genéticos, o rastreio para doenças genéticas e anormalidade cromossômicas deve ainda ser realizado em ambos os casos.

A FIV pode ser realizada por dois diferentes métodos de fecundação: FIV clássica ou FIV com ICSI, definidos estrategicamente de acordo com as características do casal. O tratamento acontece em cinco diferentes etapas e é indicado principalmente nos seguintes casos:

Se não houver resposta aos tratamentos realizados com técnicas de menor complexidade, como a relação sexual programada (RSP) e a inseminação intrauterina (IIU).

Entretanto, cada casal deve ser avaliado individualmente, e a decisão do tratamento é tomada em conjunto entre o casal e o especialista.

Principais etapas da fertilização in vitro

1. Estimulação ovariana

A estimulação ovariana é um procedimento que utiliza hormônios para estimular o crescimento e amadurecimento de uma quantidade maior de folículos.

Em um ciclo natural, por exemplo, o processo é estimulado pelos hormônios FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante), porém apenas um dos folículos se desenvolve e ovula, processo de liberação do óvulo.

Porém, na FIV, são utilizados hormônios para promover o crescimento de múltiplos folículos e consequentemente uma grande quantidade de óvulos.

Quando os folículos atingem o tamanho ideal, é realizada, então, a maturação final, também a partir da utilização de medicamentos hormonais.

A ovulação ocorreria cerca de 36 horas após a administração do medicamento, então a aspiração dos óvulos acontece pouco antes da rotura dos folículos.

2. Aspiração folicular e coleta dos espermatozoides

A punção folicular pode ser feita na própria clínica de reprodução assistida, com a mulher sob sedação. A aspiração é realizada por uma agulha acoplada a um aparelho de ultrassom.

A coleta do sêmen também acontece na clínica de reprodução assistida, por masturbação. Posteriormente são selecionados os espermatozoides com melhor morfologia e motilidade em técnicas de preparo seminal.

Se eles não estiverem presentes no sêmen ejaculado, podem ser coletados do epidídimo ou dos testículos por métodos cirúrgicos ou por punção.

3. Fecundação

A fecundação ocorre em laboratório. Na FIV clássica, os gametas são colocados juntos em uma placa de cultura para que ela aconteça de forma natural, enquanto na FIV com ICSI os espermatozoides são analisados e injetados no óvulo utilizando-se uma agulha.

Esse processo é realizado pelo embriologista com o auxílio de um equipamento chamado micromanipulador de gametas, uma vez que essas células são microscópicas.

4. Cultivo embrionário

Os embriões formados na etapa de fecundação são mantidos em equipamentos chamados incubadoras, que mantêm as condições ideias de desenvolvimento. Esses embriões são cultivados em laboratório por dois a seis dias.

Eles podem ser transferidos no 3º ou no 5º dia de desenvolvimento para o útero.

O processo de desenvolvimento embrionário é acompanhado diariamente. Nem todos os embriões se desenvolvem até o 5º dia em laboratório, por isso é importante estudar a melhor estratégia de transferência.

5. Transferência embrionária

A transferência de embriões para o útero pode ser feita em dois estágios de desenvolvimento: D3 ou D5, estágio denominado blastocisto, uma vez que o embrião já apresenta a blastocele.

Com a evolução dos procedimentos, atualmente a transferência é, na maioria dos ciclos de tratamento, feita em estágio de blastocisto. A transferência em D3 pode ser indicada em algumas situações, por exemplo quando o número de embriões é pequeno ou eles têm baixa qualidade.

Os embriões excedentes devem ser congelados e podem ser transferidos no próximo ciclo de tratamento. A criopreservação dos embriões possibilita diferentes procedimentos complementares à FIV.

Principais técnicas complementares à FIV

Congelamento de gametas e embriões: da mesma forma que possibilita a transferência em ciclos e tratamentos futuros, a técnica também é importante para preservar o potencial reprodutivo de mulheres e homens, quando há a intenção de adiar os planos de gravidez, conhecido como congelamento social e de pacientes com câncer ou congelamento oncológico.

Teste Era: teste que permite analisar por NGS (Next Generation Sequencing) ou sequenciamento de nova geração o sequenciamento dos genes relacionados ao estado de receptividade endometrial, pois se o endométrio não estiver preparado, mesmo que o embrião tenha qualidade, ele pode não se fixar e gerar falha de implantação.

O ERA possibilita diagnosticar com precisão o ciclo endometrial e a receptividade do endométrio, contribuindo para melhorar as taxas de implantação embrionária.

Teste genético pré-implantacional (PGT): também analisa por NGS os genes que podem ser responsáveis por doenças hereditárias e alterações cromossômicas, identificando os embriões com saúde antes da implantação no útero. Pode ser realizado por qualquer pessoa, independentemente de problemas de fertilidade, desde que passem pelo procedimento de FIV.

Hatching assistido: o hatching assistido (HA) é uma técnica que provoca a criação de aberturas na zona pelúcida para ajudar no processo de implantação.

Um dos fatores que podem influenciar a falha de implantação está relacionado a uma maior dificuldade de o embrião romper a zona pelúcida, película que o envolve nos primeiros momentos (o óvulo já carrega essa película).

A dificuldade é bastante comum em embriões formados com óvulos de mulheres acima de 40 anos.

Doação de gametas e embriões: ao mesmo tempo que é importante para pessoas com disfunções do sistema reprodutor, possibilita que casais homoafetivos tenham filhos.

Útero de substituição: indicada para casais que não podem engravidar e casais homoafetivos masculinos. O útero de substituição precisa ser utilizado no contexto da FIV porque os embriões formados são transferidos para uma mulher que tenha parentesco de até 4º grau com pelo menos um dos pacientes em reprodução assistida.

Preparo seminal: o preparo seminal utiliza diferentes métodos para selecionar os gametas masculinos com melhor morfologia e motilidade.

A FIV é considerada a principal técnica de reprodução assistida e a que possui os maiores índices de gravidez bem-sucedida por ciclo de tratamento.

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